Czy manipulacje kręgosłupa rzeczywiście zmniejszają ból? Czy charakterystyczne „kliknięcie” oznacza nastawienie kręgu? Czy metoda HVLA jest bezpieczna i jakie miejsce zajmuje we współczesnej fizjoterapii?

Manipulacje stawowe od lat wykorzystywane są w terapii manualnej, chiropraktyce i osteopatii. Ich zastosowanie budzi jednak zarówno zainteresowanie pacjentów, jak i dyskusje w środowisku medycznym.

Aby rzetelnie ocenić ich skuteczność, należy odróżnić subiektywną poprawę po zabiegu od efektów potwierdzonych w badaniach klinicznych.

Czym jest manipulacja stawowa HVLA?

HVLA (High-Velocity, Low-Amplitude) to technika polegająca na wykonaniu szybkiego ruchu o niewielkiej amplitudzie, z odpowiednio kontrolowaną siłą i kierunkiem.

W praktyce klinicznej manipulacje stosuje się między innymi w obrębie odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa.

Towarzyszący im dźwięk, określany jako kawitacja stawowa, nie oznacza, że przemieszczony kręg powrócił na swoje miejsce. Jest związany ze zjawiskami zachodzącymi w płynie stawowym.

Celem manipulacji nie powinno być uzyskanie charakterystycznego dźwięku, lecz osiągnięcie określonego efektu klinicznego, takiego jak zmniejszenie bólu czy poprawa funkcji.

Co mówią badania o skuteczności manipulacji w bólu lędźwiowym?

Jedną z ważniejszych publikacji jest przegląd systematyczny i metaanaliza Rubinsteina i współpracowników, opublikowana w 2019 roku w czasopiśmie The BMJ.

Autorzy przeanalizowali 47 randomizowanych badań klinicznych obejmujących 9211 uczestników z przewlekłym bólem dolnego odcinka kręgosłupa.

Wyniki wykazały, że terapia manipulacyjna kręgosłupa może przynosić poprawę w zakresie bólu i funkcjonowania, jednak jej skuteczność jest zasadniczo porównywalna z innymi zalecanymi metodami leczenia.

W krótkoterminowej ocenie natężenia bólu różnica względem innych rekomendowanych terapii wynosiła średnio −3,17 punktu w skali 0–100, a przedział ufności obejmował brak różnicy.

W zakresie sprawności funkcjonalnej odnotowano niewielką przewagę manipulacji.

Co to oznacza dla pacjenta?

Manipulacje mogą być uzasadnioną metodą postępowania w przewlekłym bólu lędźwiowym. Nie ma jednak podstaw do twierdzenia, że są jednoznacznie skuteczniejsze od odpowiednio dobranej aktywności fizycznej czy innych zalecanych interwencji.

Co istotne, przegląd obejmował terapię manipulacyjną rozumianą szerzej, w tym różne techniki mobilizacji i manipulacji. Nie każdy uzyskany efekt można więc przypisać wyłącznie technikom HVLA.

Stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia (WHO)

W wytycznych dotyczących przewlekłego pierwotnego bólu dolnego odcinka kręgosłupa WHO wskazuje, że terapia manipulacyjna może być oferowana dorosłym, również osobom starszym, jako część postępowania terapeutycznego.

Jest to jednak zalecenie warunkowe, oparte na dowodach o bardzo niskiej pewności.

Nie oznacza to, że metoda została uznana za nieskuteczną. Oznacza, że dostępne badania nie pozwalają z dużą pewnością określić wielkości i trwałości korzyści w populacji objętej tymi wytycznymi.

WHO podkreśla także potrzebę uwzględnienia czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych oraz łączenia odpowiednio dobranych interwencji.

Manipulacja nie powinna zastępować kompleksowego postępowania.

Co zalecają wytyczne fizjoterapeutyczne?

Wytyczne kliniczne opublikowane w 2021 roku w Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy rekomendują stosowanie mobilizacji stawowych z impulsem (thrust) lub bez impulsu (non-thrust) w celu zmniejszenia bólu i ograniczeń funkcjonalnych u pacjentów z przewlekłym bólem lędźwiowym.

Jednocześnie autorzy zaznaczają, że większość dostępnych dowodów dotyczy korzyści krótkoterminowych.

Nie wykazano również konsekwentnej przewagi jednej techniki mobilizacyjnej nad innymi.

To istotny wniosek: o wyborze techniki powinny decydować wskazania kliniczne, bezpieczeństwo, preferencje pacjenta i reakcja na leczenie, a nie sama intensywność zabiegu.

A co z bólem odcinka szyjnego?

W przypadku dolegliwości szyjnych manipulacje również są przedmiotem badań klinicznych. Nie można jednak automatycznie przenosić wyników dotyczących odcinka lędźwiowego na szyjny.

Różnią się one anatomią, profilem ryzyka, charakterystyką dolegliwości i dostępnymi badaniami.

Dlatego ocenę skuteczności należy prowadzić osobno dla bólu ostrego, przewlekłego oraz dolegliwości z objawami neurologicznymi.

Szczególnego znaczenia nabiera tutaj kwalifikacja pacjenta i rozpoznanie sytuacji, w których manipulacja nie powinna być wykonywana.

Czy manipulacje HVLA są bezpieczne?

W badaniach klinicznych najczęściej opisywane działania niepożądane mają charakter przejściowy. Mogą obejmować miejscową bolesność, dyskomfort lub zmęczenie.

W przeglądzie systematycznym z 2024 roku, dotyczącym manipulacji szyjnych, nie stwierdzono statystycznie istotnego wzrostu częstości zgłaszanych działań niepożądanych w porównaniu z interwencjami kontrolnymi.

Nie oznacza to jednak, że poważne powikłania są niemożliwe.

Randomizowane badania kliniczne zazwyczaj obejmują zbyt mało uczestników, aby wiarygodnie oszacować ryzyko bardzo rzadkich, lecz potencjalnie ciężkich zdarzeń.

Z tego względu przed zastosowaniem technik HVLA konieczna jest ocena przeciwwskazań, objawów alarmowych, stanu neurologicznego oraz czynników zwiększających ryzyko powikłań.

Dlaczego manipulacja nie jest jedynym elementem terapii?

Ból kręgosłupa nie zawsze wynika z jednego uszkodzenia strukturalnego. Na jego przebieg mogą wpływać między innymi obciążenia mechaniczne, aktywność fizyczna, sen, stres, wcześniejsze doświadczenia bólowe i stan ogólny pacjenta.

Dlatego skuteczne postępowanie powinno obejmować odpowiednio dobraną edukację, aktywność ruchową, ćwiczenia oraz — jeśli istnieją wskazania — terapię manualną.

Zmniejszenie bólu po manipulacji może ułatwić pacjentowi podjęcie ruchu i wykonywanie ćwiczeń, ale sama poprawa bezpośrednio po zabiegu nie jest dowodem trwałego usunięcia przyczyny dolegliwości.

Jak podchodzimy do manipulacji w REHINOVA?

W REHINOVA techniki manipulacyjne stanowią jedną z dostępnych metod postępowania, a nie obowiązkowy element każdej wizyty.

Decyzja o ich zastosowaniu poprzedzona jest wywiadem, badaniem oraz oceną wskazań i przeciwwskazań.

W zależności od obrazu klinicznego postępowanie może obejmować terapię manualną, techniki tkanek miękkich, ćwiczenia terapeutyczne, edukację lub inne metody fizjoterapeutyczne.

Celem nie jest wykonanie określonej techniki za wszelką cenę, lecz dobranie postępowania do stanu i potrzeb pacjenta.

Podsumowanie

Manipulacje stawowe mają swoje miejsce we współczesnej fizjoterapii. Ich skuteczność w określonych postaciach bólu kręgosłupa znajduje potwierdzenie w badaniach klinicznych i wytycznych, szczególnie w odniesieniu do krótkoterminowej poprawy bólu i funkcjonowania w dolegliwościach lędźwiowych.

Jednocześnie dostępne dane nie uzasadniają przedstawiania HVLA jako metody uniwersalnej, zawsze skuteczniejszej od innych interwencji ani zdolnej do mechanicznego „nastawiania” wszystkich bolesnych struktur kręgosłupa.

W praktyce klinicznej znaczenie ma nie sam rodzaj techniki, lecz prawidłowa kwalifikacja pacjenta, dobór postępowania i ocena uzyskiwanych efektów.

Bibliografia naukowa

Do artykułu „Ból kręgosłupa a manipulacje stawowe HVLA – co naprawdę potwierdzają badania naukowe?”

1. Paige NM, Miake-Lye IM, Booth MS, et al. (2017). Association of Spinal Manipulative Therapy With Clinical Benefit and Harm for Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451–1460. https://doi.org/10.1001/jama.2017.3086

2. Coulter ID, Crawford C, Hurwitz EL, et al. (2018). Manipulation and mobilization for treating chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. The Spine Journal, 18(5), 866–879. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2018.01.013

3. Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, et al. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 364, l689. https://doi.org/10.1136/bmj.l689

4. George SZ, Fritz JM, Silfies SP, et al. (2021). Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 51(11), CPG1–CPG60. https://doi.org/10.2519/jospt.2021.0304

5. World Health Organization. (2023). WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Geneva: World Health Organization. https://www.who.int/publications/i/item/9789240081789

6. Biller J, Sacco RL, Albuquerque FC, et al. (2014). Cervical arterial dissections and association with cervical manipulative therapy: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke, 45(10), 3155–3174. https://doi.org/10.1161/STR.0000000000000016

7. Kawchuk GN, Fryer J, Jaremko JL, Zeng H, Rowe L, Thompson R. (2015). Real-Time Visualization of Joint Cavitation. PLOS ONE, 10(4), e0119470. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0119470